Le infezioni faringo-tonsillari

La prima stazione immunitaria contro gli antigeni ingeriti e gli inalanti è costituita dalle tonsille palatine, dalle adenoidi e dalla tonsilla linguale: esse formano un anello di tessuto linfatico definito anello del Waldeyer. Le tonsille e le adenoidi aumentano in volume e in attività nell’infanzia e tendono ad atrofizzarsi dopo la pubertà.
Pazienti con infezioni faringo-tonsillari normalmente si presentano con faringodinia, odinofagia (dolore alla gola) e disfagia (difficoltà nella deglutizione). A volte è presente anche otalgia (dolore all’orecchio) che può essere dovuta a un’infezione dell’orecchio medio (correlata a quelle del tratto respiratorio superiore) o può essere un dolore riflesso per la medesima innervazione da parte del nervo glossofaringeo.

Spesso è presente febbre.

Generalmente si apprezzano, in caso di acuzie, tonsille palatine ipertrofiche e iperemiche rivestite da essudato purulento. Una storia di infezioni frequenti è importante per l’eventuale indicazione a chirurgia adenotonsillare. Le tonsille palatine devono essere simmetriche in dimensioni, mentre in caso di asimmetria potrebbero nascondere patologie neoplastiche maligne o ascessi peritonsillari.

La diagnosi è principalmente clinica; può talvolta risultare utile un test rapido per lo streptococco o un tampone faringeo con ricerca microbiologica e successivo antibiogramma. Un monotest può essere utile nel differenziare una mononucleosi. Si ricorre a TC nel caso di ascessi o neoplasie.

LE TONSILLITI VIRALI

Le tonsilliti possono essere pertanto virali o batteriche, raramente sovrapposte. Le forme virali si caratterizzano per la presenza di sintomi tipici delle infezioni del tratto respiratorio superiore quali tosse, rinorrea e starnuti. I virus in causa sono rhinovirus, adenovirus (congiuntivite associata), virus respiratorio sinciziale, virus influenzale e parainfluenzale, Herpes virus. Nel caso del virus Epstein-Barr, responsabile della mononucleosi, abbiamo tonsille palatine notevolmente ipertrofiche e ricoperte da essudato fibrinoso e grigiastro, accompagnate da petecchie del palato. Sono spesso presenti linfoadenopatie del triangolo posteriore del collo ed epatosplenomegalia, febbre, malessere e rash cutaneo.

Le tonsilliti virali sono solitamente autolimitanti e necessitano di terapia di supporto.

LE TONSILLITI BATTERICHE

Il batterio più comune nelle tonsilliti batteriche è lo streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEGA). A differenza delle virali, la faringotonsillite streptococcica si manifesta con un esordio più brusco e febbre alta. Insieme alle tonsille e all’orofaringe eritematoso, si evidenzia essudato purulento, linfoadenopatie laterocervicali e petecchie palatali. Le infezioni delle adenoidi si presentano con rinorrea purulenta e post-nasal drip. Lo SBEGA produce una tossina che può dare scarlattina con rash cutaneo, lingua a fragola eritema periorale e desquamazione. La diagnosi si basa sul test rapido.

Il trattamento è volto a evitare sequele quali glomerulonefrite acuta post-streptococcica e febbre reumatica, la più temibile complicanza, prodotta dalla cross reazione degli anticorpi contro la proteina M del batterio, che attaccano cuore, articolazioni e sistema nervoso centrale. La diagnosi si basa sui criteri di Jones, con la presenza di due criteri maggiori o uno maggiore e due minori.
I criteri maggiori per la febbre reumatica sono cardite, noduli sottocutanei (corpi di Aschoff), poliartrite migrante, corea, eritema marginato; i minori sono febbre, VES e/o PCR elevata, TSA elevato o intervallo PR elevato all’ECG.

Pennicillina e Amoxicillina sono utili nel trattamento dei casi non complicati e in assenza di risposta in 48-72 ore bisogna ricorrere al clavulanato.

L’ASCESSO PERITONSILLARE

L’ascesso peritonsillare consiste in una raccolta purulenta tra la capsula tonsillare e la muscolatura faringea. Si presenta con febbre, odinofagia, disfagia, trisma e voce da patata bollente. Il trattamento consiste nel drenaggio, tramite una piccola incisione, della raccolta e terapia antibiotica.

L’IPERTROFIA ADENOIDEA

L’ipertrofia adenoidea cronica può provocare ostruzione respiratoria nasale e faringea, rinorrea, russamento, respirazione prevalentemente orale, denutrizione e apnee del sonno. Possono interferire con la pervietà della tuba di Eustachio portando a otiti medie recidivanti o otite media effusiva. Tipica è la facies adenoidea: faccia allungata, palato ogivale, labbro superiore corto e respirazione orale.

GLI INTERVENTI

Le indicazioni alle tonsillectomie sono le tonsilliti recidivanti: (più di 5-6 episodi in un anno; 4 episodi all’anno per due anni consecutivi o tre episodi l’anno per tre anni consecutivi), le tonsilliti complicanti con ascesso peritonsillare; OSAS, sospetta malignità, disfagia e disturbi del sonno.

Le indicazioni alle adenoidectomie sono le adenoiditi ricorrenti, le sinusiti recidivanti, l’otite media ricorrente, cronica effusione in cassa timpanica, OSAS, sospetta neoformazione maligna.
La complicanza più temuta di tali interventi è il sanguinamento post-operatorio che può verificarsi nelle prime ore del post-operatorio o più tardivamente, anche in decima giornata, fino al termine della caduta dell’escara.

L’APNEA OSTRUTTIVS DEL SONNO

Un’altra patologia frequente nei bambini è l’apnea ostruttiva del sonno, che ha una prevalenza dell’1-3 %. È un disordine respiratorio durante il sonno caratterizzato da un’ostruzione parziale prolungata o da un’ostruzione completa intermittente che interrompe la normale ventilazione durante il sonno. La causa più comune è l’ipertrofia adenoidea e tonsillare.

Le conseguenze di tale sindrome sono: affaticamento cardiopolmonare, rallentamento della crescita, disturbi dell’attenzione, irritabilità e iperattività.

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno varia da lieve, moderata a grave a seconda dei valori dell’indice di apnea/ipopnea (AHI). La terapia è medica e con CPAP nei pazienti pediatrici che presentano sintomatologia lieve e buona crescita. Nei pazienti con apnea grave l’intervento di adenotonsillectomia risolve la sindrome delle apnee ostruttive del sonno nell’80% dei casi.

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